王成硕医生的科普号

鼻内翻性乳头状瘤（Nasal Inverted Papilloma, NIP）是鼻科最常见的良性肿瘤。其特点为高复发率（高达15%）、易癌变（5-10%）因此，该病是鼻科学领域最重要的研究方向之一。手术彻底切除是目前治愈该病的唯一方法，而鼻内镜手术是目前公认的首选术式。对肿瘤进行临床分期是NIP诊疗的第一步。合理的肿瘤分期体系，有助于判定疾病严重程度、选择术式和进路以及判断预后，同时方便不同临床团队间对比手术疗效。即分期越高，治疗难度越大，越易复发。历史上曾有5个NIP分期系统问世，其中最被广泛接受的是美国的Krouse分期。该分期原则基本以肿瘤累及的解剖区域而定，即肿瘤长得越大、涉及解剖部位越多，分期越高。这种分期原则对绝大多数肿瘤有效，却并不适合于NIP。其原因在于NIP尽管可以生长得个头很大，但其起源部位（即肿瘤根基部）往往局限在鼻腔/鼻窦某一狭窄区域（如图1圆圈所示）。能否彻底切除该区域的肿瘤根基部，才是手术成功，杜绝复发的第一要素！因此，即使一个患者肿瘤长得很大（Krouse分期较高），只要根基部生长在易于处理部位，也容易切除且不易复发。反之即使肿瘤体积较小（Krouse分期较低），只要根基部生长在深在、隐蔽不易处理部位（如额窦外侧、上颌窦前壁），也很难切净而导致复发。换句话说，NIP的治疗难度不以肿瘤“个头”而以“根深苗硬”论英雄！为解决上述分期系统在临床应用中的不足，北京同仁医院张罗、王成硕鼻病团队开展了历时15年的多中心回顾+前瞻性研究。通过本研究，同仁团队提出了以肿瘤根基部位置为导向的内镜手术分期系统，在新的临床分期中，肿瘤的根基部切除越难，分期越高。1期复发率为0（n=43），2期复发率为4.0%（n=420），3期复发率为13.4%（n=134），4期复发率为36.4%（n=11）。为NIP诊断评估和手术方案的选择奠定了理论基础。此研究发表在头颈肿瘤领域权威期刊Head & Neck上，并被主编选为该期封面文章（图2）。也是中国学者在国际鼻科学领域提出的第一个肿瘤分期标准。同时，也将该病的复发率由15%降低至6.4%，表明同仁鼻病团队在该领域已达到世界先进水平。 NIP的同仁分期和术式选择表1. 同仁分期及相应推荐术式图1. 鼻内翻性乳头状瘤外观，即使尺寸巨大的肿瘤也往往起源于狭窄的根基部。如黑圆圈所示。图2. 该文章被Head & Neck选为封面文章。

鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦良性肿瘤中发病率第一位的肿瘤。在北京同仁医院过去十年的鼻科肿瘤病人中，内翻性乳头状瘤病人占据了“半壁江山”（50%左右），该病重要性由此可见一斑。该病虽为良性肿瘤，但其术后复发率高达15%，因为复发，病人被迫反复接受多次手术，极为痛苦。更需警惕的是，约有5-10%的患者有癌变倾向，且反复手术的病人出现癌变几率更大。因此，该病是鼻科学领域最重要的研究方向之一。手术彻底切除是目前治愈该病的唯一方法，而鼻内镜手术是当前手术技术的主流。该肿瘤的特点是尽管个头可以长得很大，但其起源部位（即肿瘤根基部）往往局限在鼻腔/鼻窦某一狭窄区域（如图1圆圈所示）。所以有经验的医者术中总是绕过肿瘤主体，准确找到肿瘤根蒂部，”直捣黄龙”，剜其根本，自可“瓜熟蒂落”而事半功倍。反之如果医生术中被大块肿瘤主体所吸引，“舍本求末”，盲目切除肿瘤外围组织。则会导致肿瘤切缘出血，视野血肉模糊，根基部无法分辨，匆匆结束手术。所以肿瘤根基部的分辨不清和处理不够，是导致术后复发的最主要原因。那么，有没有一种办法，能够通过分析术前影像资料，就能预测肿瘤的根基所在，从而“料敌机先”，用最直接的手术径路、最给力的手术器械、最优化的手术方案达到最彻底的肿瘤切除呢？2016年我们的课题组发表在国际顶级鼻科学期刊《International Forum of Allergy & Rhinology》的一项研究很好地解决了这个难题。并被该杂志推荐为封面文章（图2,3）。在术前，常用的术前检查是CT，即计算机X线断层扫描技术。CT的优点是对骨结构的成像非常精准。而内翻乳头状瘤的根基部往往由于代谢的旺盛、血供的充分、肿瘤产物的刺激导致其附着处的骨质异常增生，从而表现为局部白色高亮的影像（图4）。因此，依据术前鼻窦CT中孤立、异常增生骨质往往可以指引我们找到肿瘤根基部。然而，不幸的是，仅仅60%病人可以据此找到肿瘤根基部。为啥尼，因为剩下的40%病例在CT中根本就没有任何骨质变化。咋办？办法不是没有，只是费用有点小贵——继续做鼻窦磁共振检查（MRI），而且还得做增强MRI。刚才说CT最适合观察骨性结构，那么MRI最擅长的就是观察软组织结构。内翻性乳头瘤的MRI特征是啥尼？那就是几乎所有的肿瘤都会表现为——“脑回”征（convoluted cerebriform pattern， CCP）。如图1和图5左图所示，内翻性乳头状瘤的上皮是向肿瘤深部突入生长，有点像脑组织形成的沟回。我们的研究，就是基于对MRI影像中的“脑回”征的观察，从而获得寻找肿瘤根基部的方法。在课题组长达6年的研究中，我们观察研读了数万幅MRI图像，在枯燥、海量的影像信息中搜索肿瘤的特征性表现。终于发现在鼻内翻性乳头状瘤的MRI图像上，“脑回”征总是出现在肿瘤的终末端，即位于肿瘤根部的相反方向。一旦确定了脑回征的位置，沿着脑回征逆向回溯，几乎都能指向肿瘤的起源位置（如图5右图）。为进一步验证这一技术的有效性，我们连续观察了143例鼻内翻性乳头状瘤患者，对比MRI和CT的表现，分别预测肿瘤的起源部位，并与肿瘤的实际起源相比较。结果显示： 通过MRI “脑回”征逆向追溯法，预测肿瘤起源准确性高达87%，远远高于CT的预测准确率（仅为49.6%）。由于更精准地预判肿瘤的起源，术中就可以更从容地应对和处理。因此，本研究的该组病人术后复发率降至4.2%，远远低于国际同类研究水平（5.7-15%）。正所谓：慧眼识得根基部，彻底切除保平安。图1. 鼻内翻性乳头状瘤外观，即使尺寸巨大的肿瘤也往往起源于狭窄的根基部。如黑圆圈所示。图2.当选2016年12期《International Forum of Allergy & Rhinology》的封面文章。图3. 发表文章正文。图4.上方4a和4b显示右上颌窦外上壁明显的白色骨质增生，提示为肿瘤的附着根基部（如黑箭头所指）。而下方4c示切除肿瘤绝大部分后肿瘤根基部附着于上颌窦外上壁，图4d示剔除肿瘤后见根基部附着骨质明显骨质增生（见黑圆圈内）。图5.左图示增强MRI显示鼻腔及上颌窦肿瘤表现为明显的脑回样结构。如右侧三箭头所示。右图示沿脑回征逆向追溯至骨壁的焦点，即为肿瘤起源。术中专注于此处的彻底切除，将有效降低复发率。

人体摄入正常剂量的阿司匹林出现副反应，称为阿司匹林不耐受（Aspirin intolerance，AI）或阿司匹林敏感症（Aspirin sensitivity）。1911年，Gilbert描述了口服阿司匹林后出现的哮喘症状。1922年，Widal等报道阿司匹林不耐受（Aspirin intolerance, AI）的病人往往同时合并哮喘和鼻息肉。1968年，美国免疫学家Samter和Beers完整描述了阿司匹林不耐受、支气管哮喘、鼻息肉三者之间的内在联系，并正式命名为阿司匹林三联征，即Samer三联征（Samter’s triad），又称为乙酰水杨酸三联征（ASA triad）、Widal三联征或Francis三联征。晚近有学者把慢性增生性嗜酸性粒细胞鼻窦炎（Chronic hyperplasticeosinophilic sinusitis，CHES）归为该病的第四个标志并将这一系列症候群总称为阿司匹林激发的呼吸道疾病（Aspirin-exacerbated respiratory disease，AERD）。阿司匹林三联征的病人往往以鼻堵和嗅觉减退/丧失等主诉就诊于耳鼻喉科。且阿司匹林不耐受而引发的鼻息肉往往症状较重（如黏膜广泛息肉样变，合并哮喘等），给治疗带来更大的难度。现将一典型病例的治疗经过分享给大家：病史：男性，46岁。 鼻内镜术后10年，鼻堵、脓涕3年。间断双侧鼻堵，伴脓涕及阵发性喷嚏，嗅觉丧失，不定期头痛。服用泼尼松龙及抗组胺药后症状好转。既往史：支气管哮喘病史20年手术史：1994年行鼻息肉摘除手术，2002年行鼻内镜下鼻息肉摘除及鼻窦开放手术药物过敏史：服用阿司匹林可诱发支气管哮喘发作。查体：鼻中隔居中。双侧鼻腔大量半透明息肉样新生物。以嗅裂区为重。注：双侧鼻腔嗅裂区息肉。所以嗅觉丧失。鼻窦CT:注：全组鼻窦阻塞性表现，中鼻道及嗅裂软组织影。鼻分泌物涂片及息肉病理切片：嗜酸性粒细胞满视野++++。手术：长达2个半小时的鼻内镜手术。（因为做了个双侧的DrafII型额窦开放，慢慢的磨除骨质，很费时间，累啊）注：术后1年，术腔光滑，上皮化。症状消失。总结：术前：使用激素治疗（口服+经鼻雾化吸入）有效改善症状减少术中出血和手术时间。手术：切除中鼻甲及双侧额窦的扩大开放。对于已有结构重塑并伴息肉样变的中鼻甲，切除有助于去除病变，改善症状，尤其是改善嗅觉。术后：序贯使用激素（口服+经鼻雾化吸入）口服孟鲁司特钠。最后最最重要的：对于这样的伴哮喘的复发鼻息肉而言，手术只是万里长征走完第一步，规范的药物治疗，稳定、持续的术后随访，并在随访中及时发现、处理问题，才是日后治疗的常态。

鼻息肉应该这样治鼻息肉的治疗是个复杂的问题。病人往往在到底该手术还是用药之间来回纠结。但实际上无论是哪种治疗方式，都不能让所有病人满意。尤其当有些病人在手术后半年甚至3个月内就出现息肉复发时，不光患者难以接受，医生亦很尴尬。一个小小的鼻息肉怎么就这么难治呢？导致这种结局的原因是因为鼻息肉是一个异质性疾病,也就是说鼻息肉的病人是一个多样化的群体。尽管同样鼻腔长满息肉。不同诱因，不同种族，不同生活方式导致的鼻息肉在临床特征、合并疾病、治疗方式以及结局是完全不同的。对于这样混杂的群体，“一刀切”是不行的，必须“一把钥匙开一把锁”。因此，在国际上，鼻息肉的临床分型以及分型下的诊疗方案一直是研究的重点和前沿。令人欣慰的是，北京同仁医院的鼻病研究团队在过去五年中，总结了鼻息肉患者的临床特征及诊疗过程，并把这些数据纳入到多因素聚类分析中（一种医学统计方法，不受人的主观因素干扰，可将相同内在规律的个体归为一类），发现依据鼻息肉的组织病理学特征，可以将中国的鼻息肉病人可分为五型：淋巴细胞型、浆细胞型、中性粒细胞型、混合型、嗜酸性粒细胞型。其中淋巴细胞和浆细胞型术后很少复发，中性粒细胞型和混合型有部分复发，而嗜酸性粒细胞型鼻息肉在手术后绝大多数复发。为什么不同免疫细胞优势型息肉会有不同的结局呢？在了解鼻息肉之前，我们先了解一下正常的鼻粘膜里面都有哪些免疫细胞：健康鼻粘膜固有层主要由淋巴细胞和浆细胞组成（如图1），他们是粘膜免疫系统的第二道防线（第一道是上皮屏障），偶尔有中性粒细胞（说明有感染存在），基本上没有嗜酸性粒细胞（若有说明是过敏体质或嗜酸细胞增多症）。基于此，与正常粘膜很类似的淋巴细胞型和浆细胞型鼻息肉手术治疗的疗效最好，很少复发；中性粒细胞增多型鼻息肉往往预示着感染，手术治疗的同时应给与抗生素治疗，否则疗效要打折扣；嗜酸性粒细胞增多型息肉最麻烦，我们在之前文章中提到，若当鼻息肉中的嗜酸性粒细胞占所有炎症细胞的比值超过27%的时候，两年内复发风险将在95%以上（美国鼻科学与变态反应杂志，2015，通讯作者：张罗、王成硕）。而混合型息肉则各种因素混杂反而各种特征都不典型。这项研究发表在2016年欧洲《鼻科学》杂志上（《RHINOLOGY》，鼻科学领域排名第一）。这也是中国学者在国际上首次提出鼻息肉的临床分型。（图2-3） 图1. 健康的鼻粘膜固有层主要是淋巴细胞（方框所示）和浆细胞（圆圈所示）构成。 图2.我们最新的鼻息肉的临床分型研究发表在2016年RHINOLOGY上。 图3.通过聚类分析（clusteranalysis）可以将鼻息肉分为5类。 图4. 比较难搞的两种鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒细胞型。这项研究的意义在于，鼻息肉可以实现真正的、有的放矢的个体化诊疗。在未来，鼻息肉病人在初诊时，推荐钳取一小块息肉组织送病理科分析，根据病理结果（哪种免疫细胞占优势）的不同来决定治疗策略。有些鼻息肉应该首选手术（如淋巴细胞和浆细胞型），因为手术效果大都很好，很少复发；有些鼻息肉应注意加强抗生素治疗（如中性粒细胞优势型）；而有些鼻息肉则应特别慎重对待，如高嗜酸型鼻息肉。因为该型鼻息肉患者往往不仅仅是鼻腔局部的问题，而是全身高嗜酸性粒细胞炎症背景下的鼻部表现，这类病人往往外周血嗜酸性粒细胞升高（往往高于5%），经常合并支气管哮喘，易被误诊为过敏性疾病或与之同时并存。该类疾病就像是一辆停在斜坡上的汽车，在重力（全身的高嗜酸炎症状态）的作用下它将不断下行（息肉越长越大，症状越来越重）。而药物治疗就像一双强有力的手自下而上将这辆“下山车”牢牢抵住不让其下行。如果下行的“重力”（炎症）与上行的推力（药物治疗）平衡，则该患是一个稳定控制的病例，此时症状轻微，息肉停止生长，可无需手术。如果下行的“重力”（炎症）过重，或上行的升力（药物治疗）过小，导致该“下山车”缓慢下行，则表现为症状加重，息肉生长，当息肉已经长到足够大并引发严重症状时，此时别无选择只能进行手术，切除息肉，开放鼻窦。此时患者症状明显改善，相当于用手术这种极端的方式将该“下山车”又重新送回了山顶上的原点。但是别忘了，此时“重力”（全身炎症状态）依然存在，如果术后不给予相抗衡的推力（药物治疗），又将重蹈覆辙，缓慢下行，直到息肉复发，这就是大多数怎么治都不好的所谓“难治性鼻窦炎鼻息肉”的真相！因此，对于高嗜酸性粒细胞型鼻息肉，其治疗核心是通过药物对抗全身的高嗜酸性粒细胞炎症，而手术只是药物治疗体系中的辅助手段，是仅当息肉生长已不可逆转，严重影响生活，且药物治疗无法改善时的一种不得已的选择。而对于该类鼻息肉，必须将其上升至糖尿病、高血压一类的“全身慢病”来看待！治疗的最终目标不是“治愈”，而是“控制”。相信在不久的将来，通过临床和基础研究的进步，通过医学科学家们的不断努力，会找到更精准的方法去治疗各种类型的鼻息肉。本文系王成硕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

鼻息肉（nasal polyps，NP）是鼻部最常见疾病，患病率占总人口的4%。得该病的患者鼻腔会逐渐被息肉堵满，只能张口呼吸；极端者外鼻会被不断生长的息肉压迫变形、膨大，俗称“蛙鼻”（图1）。由于该病引发严重的鼻堵、脓血涕、头痛及嗅觉丧失（图2），严重影响患者生活质量，造成沉重的社会经济负担，成为危害群众健康的慢病之一。美国一年的治疗费用高达86亿美元（2011年），平均每位患者一年的诊疗花费达2609美元（2002年）；欧洲患者的平均花费达1861欧元（2002年）。鼻息肉病一方面引发沉重的社会经济负担，另一方面其治疗现状却远不能令人满意。鼻息肉发展到严重时只能手术治疗，但由于相当一部分鼻息肉极易复发，导致患者需反复手术，甚者可达二十次余次，患者苦不堪言。那么究竟是什么原因导致鼻息肉如此容易复发呢？我的课题小组最新发表在2015年《美国鼻科学与变态反应学杂志》（AJRA）上的一项研究可以部分解释鼻息肉复发的原因（图3）。该项研究对387例鼻息肉病人进行了息肉切除手术，所有的切除息肉标本进行病理学的分析，术后给予合理的药物治疗和密切随访。两年后，45%（173）的病人恢复得很好，息肉没有再复发。但另外55%（214例）的鼻息肉患者在两年内陆续出现了复发。我们发现在复发组和非复发组两组间，息肉在显微镜下微观世界有很大的不同。复发的鼻息肉组织往往在显微镜下可见一种特殊的炎症细胞——嗜酸性粒细胞的大量增多（图4）。而且随着该细胞的增多，病人的复发风险随之增大。当鼻息肉中的嗜酸性粒细胞占所有炎症细胞的比值超过27%的时候，该病人在两年内复发的风险将在95%以上。这项研究将会改写我们现有的临床治疗习惯：在过去，绝大多数的医生会直接给鼻息肉病人做手术，术后切除下来的息肉标本送到病理科去做病理诊断，而最终得出的“鼻息肉”的病理诊断也只不过是验证了术前的预想而已。病人术后治愈了自然皆大欢喜，若是很快复发则患者很可能归咎于医生的医术有问题或手术不成功。而该项研究的现实意义在于：无论是医生还是患者，在术前就可以预测即将进行的鼻息肉切除手术是否会复发。其方法很简单，只需要术前在患者的鼻腔取一小块息肉组织送病理检查就行了。如果病理报告息肉组织中的嗜酸性粒细胞超过27%的话，那么该患者基本上是一个极易复发的病例，那么接下来问题是：手术做还是不做？如果症状不重，不影响生活，可以选择保守药物治疗以观后效，能不做就不做，因为做了也可能复发；另一方面：如果息肉越长越大，积重难返，症状严重到不得不做手术的情况怎么办呢？那好，既然知道术后很容易复发，而且这种复发是病人特殊的体质导致的，那就必须在术后进行严格的药物治疗和定期随访，以对抗这种特殊的体质，控制息肉复发，保住“胜利成果”，避免或减少再次手术。正所谓“风起于青萍之末，浪起于微澜之间”，一个微小的细节往往决定事情的走向。同样地，术前取一小块息肉组织进行显微镜下的细胞分析，也可以让我们预知手术的结局！图1.外鼻被鼻腔内充满的息肉挤压变形，谓之“蛙鼻”。图2. 鼻腔内充满半透明之息肉。图3.我们的研究发表在2015年AJRA杂志上（The American Journal of Rhinilogy and Allergy）。图4. 当鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞超过27%，该患者复发风险超过95%以上。图中大量胞浆红染的细胞即为嗜酸性粒细胞。本文系王成硕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是鼻科最常见的良性肿瘤之一，其病理特征为上皮组织高度增生,上皮团块向上皮下间质内呈管状或指状深入，从而形成特征性的外观形态。外观一般为乳头状或蕈状如图1所示，有时肿瘤局部呈息肉样改变，故常被误诊为鼻息肉。症状：可表现为鼻堵，脓涕，可有涕中带血。多为单侧发病。起病特点：首次发病的个体往往肿瘤起源于局部，并以此为生发中心，该生发部位可以位于鼻腔，亦可位于鼻窦，好发鼻窦的部位顺序一般为：筛窦〉上颌窦〉蝶窦〉额窦。该生发中心往往有肿瘤的滋养血管存在，在术中切除肿瘤至根蒂部时往往引起较明显出血。同时由于肿瘤组织侵袭对邻近骨质的影响，该肿瘤的起源部位的相邻骨质往往表现为毛糙、模糊或增厚的现象（如图2）。这为我们术前通过影像学资料（主要是鼻窦CT）诊断该疾病提供了依据。而复发病例则因为多中心起源甚至广泛累及，故该影像特点不典型。另外：该疾病在增强MRI上可表现为明显的“脑回征”。治疗：该肿瘤一经确诊应尽早手术治疗。最理想的术式是鼻内镜下切除肿瘤。当然，在地方医院不具备鼻内镜手术条件的话，只要能够彻底切除，选择鼻侧切开的开放式手术方式也是可以的。第一次手术的机会应该特别珍惜，因为这可能是彻底切除肿瘤几率最高的一次。如果能够在术中明确发现肿瘤的起源部位，并将其局部充分切除（有时需磨除病变的骨质），那麽将实现“毕其功于一役”。一般来讲，越是复发病例，手术的难度就越大。因为此时肿瘤的发生部位已经不再典型，可能是弥漫生长，同时前期手术形成的瘢痕也会影响术中对肿瘤的辨认和切除。预后： 该病有一定的恶变倾向，因此，医生应珍惜每一次手术机会。尽量让肿瘤在恶变前在自己手中“终结”。其他：内镜外科技术是治疗内翻乳头状瘤的最佳选择，因为创伤小，恢复快。目前的技术层面上，难度最大的是原发额窦的肿瘤，需要熟练的大角度（70°）内镜技巧和必要的辅助切口（如眉弓切口）来完成手术。风险最大的是原发蝶窦的肿瘤，尤其是有蝶窦外侧壁骨质破坏的病例。因为术中可能损伤颈内动脉引起致命大出血。而筛窦、上颌窦来源的肿瘤正是鼻内镜外科技术大显身手的舞台。图1A图1B图1A:右侧额窦来源的内翻性乳头状瘤术中所见；1B： 鼻内镜术后2个月鼻内镜所见。黏膜光滑，术腔上皮化。图2 左侧鼻腔内翻性乳头状瘤，生长部位位于左侧筛窦，肿瘤根基部引起明显骨质增生（如圆圈所画部位）。 王成硕

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 儿子现九岁，07年开始有鼻炎（五岁），每年犯4--5次，这次病程太长，2010年8月开始到2011年7月。轻时上午9点到下午4点会擤清鼻涕3--5次，重时20分钟左右擤次黄鼻涕有时带血，咽喉总感觉有东西发出‘嗯，嗯’清理分泌物的声音，次数多了会哑嗓。晚间睡着后没有鼻子堵塞感，夜间通气正常。今年7月底吃的还是以前的药（鼻炎宁颗粒和雪胆素片）病痊愈。9月中旬开始有鼻子堵塞感，到当地儿童医院开的滴鼻液，现在开始每20分钟左右擤黄鼻涕一次（量大），伴咳黄痰(大量），2009年通过“电脑耳鼻喉镜影像检查”诊断为慢性过敏性鼻炎，鼻窦炎。由于当时鼻子堵塞严重，鼻涕时常擤进耳朵犯了两次中耳炎，在部队激光去除部分鼻甲，非常痛苦，但后来没在犯过中耳炎。2010年9月在当地医院做CT检查，结果为副鼻窦炎，双侧下鼻甲肥厚。2010年11月通过影像诊断为肥厚性鼻炎，鼻中隔偏曲，腺样体肥大。同一天当地大医院内窥镜诊断腺样体肥大。儿童医院一位医生诊断为慢性鼻窦炎，一位诊断为过敏性鼻炎。我们到底是过敏性鼻炎还是鼻窦炎。如果是鼻窦炎治疗过敏的药例如“布地奈德”“孟鲁司特”是不是就不能吃了。若干年后会不会发展成鼻咽癌。吓死了。我们应该怎样治疗，相信您了王大夫，先给指点一下，放假时去贵院！谢谢！ 现在10月6号吃药：鼻炎宁颗粒，雪胆素片，有效果:7号鼻涕一天十几次，还是黄色。消炎药，阿奇，头孢。罗红，我们都慢性过敏，用药3-5天，身上会起成片疙瘩，但必须用时，小时候经常打阿奇，上个月打过头孢，也吃罗红。您看那个效果最好适用本病，就建议我们使用。 确诊，建议用药。感谢回复北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 王成硕：总体感觉：病史较长，治疗过程也比较曲折。中间可能有不恰当的过度治疗。一个人体是复杂的，可能同时会合并多个疾病，需要通过各种检查来明确诊断并针对性的治疗。建议如下：1.如果长期流黄涕，鼻堵，最大可能是患鼻窦炎（如想确诊可做鼻窦CT检查），可考虑：内舒拿喷鼻+儿童装吉诺通胶囊口服治疗。2.如果长期鼻堵、流清水涕，鼻痒、打喷嚏，最大可能患过敏性鼻炎，可与当地较大型医院耳鼻喉科行过敏原皮肤试验来确诊。一旦确诊治疗可用：内舒拿喷鼻+开瑞坦糖浆口服。3.鼻窦CT或纤维鼻咽镜检查可诊断腺样体肥大。但如睡眠时无张口呼吸或呼吸暂停的现象，即使有轻度肥大亦无需手术。4.如果病史超过3个月，抗生素的意义此时已很有限，可以少用甚至不用。滥用抗生素是儿童慢性鼻窦炎最大的误区之一。5.最重要的是：作为5岁的儿童，除非在极端的情况下，否则没必要、也不应做任何鼻腔的所谓手术。因为几乎绝大多数的儿童鼻窦炎都可药物治愈甚至自愈。轻易下手术的决定是对孩子的不公平。以上几点仅供参考。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 流鼻水，鼻水向后倒流，吹空调就会鼻干，鼻塞。前鼻镜检查鼻粘膜苍白水肿，见水样鼻涕和少量稀薄粘性鼻涕。拍过鼻窦CT,鼻窦没有发炎。 TIgE(总IgE)248.47 尘螨+++ 反复发作 王教授: 鼻炎主要症状：流鼻水，鼻水向后倒流，吹空调就会鼻干，鼻塞。前鼻镜检查鼻粘膜苍白水肿，见水样鼻涕和少量稀薄粘性鼻涕。拍过鼻窦CT,鼻窦没有发炎。 每次症状明显时，用雷诺考特+爱全乐+仙特明，用7天左右症状就基本消失，但一停几天药症状又出来，我听说这些药都是激素. 1.请问这3种药可以用多长时间？（我很很担心长期用会鼻中隔穿孔） 2.用雷诺考特+爱全乐+仙特明治疗过敏性鼻炎合适吗？北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 王成硕：检查上看符合螨过敏的过敏性鼻炎。三种药物的组合是合理的。症状消失后不要马上停药，继续用药1周，使症状稳定。同时做好防螨治疗，空调出口是重要的螨的来源。另：只有雷诺是鼻喷激素，且全身吸收极少。三种药均可长期使用。三药联用可两周，然后单独喷雷诺考特即可。一般总疗程不超3个月。患者：谢谢王教授的解答 1.喷爱全乐时，鼻腔瞬间有一定的刺激性感觉轻微痛，是正常的吗？（喷雷诺考特没有这感觉） 2.请问使用雷诺考特这类鼻喷激素3个月，能达到脱敏的效果吗？ 3.请问雷诺考特和内舒拿有什么不同？北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 王成硕： 1.可能黏膜对药物的反应有关，不必过虑，若反应严重，停掉该药亦可。2.雷诺考特是激素类抗炎药物，长期使用的目的是稳定地控制鼻部炎症，降低黏膜再发症状的阈值。和脱敏治疗完全是两回事。3.两者均为鼻喷激素，药理学指标各有优劣，不必纠结。后者更适合儿童使用。患者：王教授： 您好，请问用地塞米松滴眼液滴鼻对过敏性鼻炎有帮助吗？北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 王成硕：地塞米松是最早临床应用的激素之一，半衰期长，体内滞留时间长。最大的弊端是局部滴鼻的全身吸收率很高，因此导致全身副作用的几率就会很大。而雷诺考特、辅舒良或内舒拿等鼻喷激素是专门用于局部的剂型，全身很少吸收，即使长期使用亦很安全。所以说术业有专攻，不可混为一谈。

过敏原既是一种可以诱导特异性IgE抗体产生并引发过敏反应的外来蛋白或半抗原（hapten）。自从1873年美国医生Charles Harrison Blackley证实花粉是导致枯草热的真正原因以来，越来越多的过敏原被发现（表-1）。常见的过敏原主要来自尘螨、花粉、动物皮毛、药物、食物和昆虫毒液等。最复杂的过敏原是真菌、花粉和尘螨。最简单的过敏原是动物的毛发。过敏原中不是所有的蛋白都具有过敏原性，但根据个体遗传易感性、过敏原的复杂性的不同，众多蛋白都可以被敏感个体识别并引发过敏反应。单一过敏原中能引起50%以上的对之过敏的病人产生IgE的蛋白被称为“主要蛋白（major protein）”。过敏原和IgE 的相互作用成为过敏反应性疾病发病的基础，如：过敏性鼻/结膜炎、哮喘、高反应性肺炎、荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、特应性皮炎和血管性水肿。大多数的过敏原是由蛋白质组成的，这些蛋白质样的过敏原具有与普通抗原相同的特性即刺激机体产生免疫球蛋白如IgG和IgM。同时这些过敏原又因其特殊的生化和理化特性使敏感个体产生过激的免疫反应即过敏反应。大量的外源性因素，使得免疫系统通过改变了的宿主防御机制识别这些蛋白。这些因素包括：遗传因素、工业污染物、吸烟、病毒感染等。宿主的遗传特征非常重要，尽管目前与变应性疾病相关的基因还不清楚，但已知一些花粉过敏原如美洲豚草和黑麦草诱导产生的IgE则与主要组织相容性Ⅰ型基因（HLA-A，-B，-C）和Ⅱ型基因（HLA-DR，-DP，-DQ）的表达有关。而后者对于提呈抗原片段给辅助性T细胞并随之产生抗体是至关重要的。表14-1 过敏原及其相对应的疾病哮喘和/或过敏性鼻炎过敏反应（Anaphylaxis）特应性皮炎禾草花粉昆虫毒液尘螨树木花粉药物食物过敏原杂草花粉食物过敏原职业过敏原真菌尘螨动物皮屑职业性过敏原食物过敏原一、过敏原的命名过敏原的命名原则是由国际免疫学会联合会（International Union of Immunological Societies,IUIS ）的过敏原命名小组（Allergen Nomenclature Subcommittee）来确立的。过敏原是根据其来源的分类学名称来命名的。具体方式为：属名的前三个字母(空隔) 种名的首个字母（空隔）阿拉伯数字。如屋尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）的主要抗原Der p 1，即由其属名的前三位字母Der（空隔）+ 种名首个字母p（空隔）+ 阿拉伯数字1组成。其中数字1代表被发现的顺序或该过敏原的临床重要性。 二、过敏原的种类（一）气传过敏原1．花粉 花粉是种子植物的雄性生殖细胞。花粉在花粉囊中产生并被释放出来。它们有的借风力传播，有的依靠昆虫传播，前者称为风媒花，后者称为虫媒花。风媒花的特点是产量多、体积小、质量轻、有的还带有气囊，因此可以飘散得很远。作为气传过敏原的花粉大多属于风媒花。不同的植物有不同的花期，这就造成了花粉传播的季节性特征。植物学将开花时间分为三期：开花始期、开花盛期、和开花末期。开花始期是第一批花粉开始有花粉播散；开花盛期时半数以上的花瓣展开，花粉的散发达到了高峰；到了开花末期，大部分花已凋谢，花粉数量锐减。空气中花粉的播散还有地域性的特点。虽然有些花粉可以飘散得很远，但一般花粉还是主要围绕开花植物的周围区域飘散。由于地理条件不同和人为的原因，植物的分布有地域性，同时也造成了花粉播散的区域性特征，这在花粉症的流行病学上有重要意义。花粉播散还受气象条件的影响。一般地说，高温、干燥的环境条件最适合花粉的传播。反之，温度越低，湿度越大越不利于花粉的传播。花粉是气传过敏原的主要来源，导致了10%-20%的变应性疾病的发生。主要可分为禾草花粉、杂草花粉、树花粉三大类。花粉中致敏成分主要为蛋白质。不同的花粉有着不同的蛋白成分，其抗原性也不一致。不同的花粉间可能具有交叉反应性。（1）禾草花粉：禾草花粉的种类众多，其过敏原亦多种多样。目前依据禾草花粉过敏原的理化特性和免疫生物特性，将其分为十类过敏原。包括棒曲霉素（expansins），伸展蛋白（extensins），核糖核酸酶（ribonucleases），蛋白酶抑制剂样蛋白（protease inhibitors-like proteins）,钙连接蛋白(calcium-binding proteins)和肌动蛋白（profilins）等。（2）杂草花粉：与变应性疾病密切相关的主要杂草花粉过敏原来自菊科花粉，如艾蒿、豚草、太阳花、甘菊等。在北美和欧洲，研究得最多的是豚草过敏原，其主要蛋白是果胶酸裂解酶，与果胶的裂解有关。对于果胶的降解而言，还需要许多其他的酶类的参与，如多聚半乳糖醛酸酶、多聚甲基半乳糖醛酸酶、外切聚半乳糖醛酸裂解酶。这些酶也显示可作为树木花粉中的过敏原成分而存在。（3）树木花粉：依据其来源不同，树木花粉可分为被子植物（开花树木）花粉和裸子植物（松柏类）花粉。目前已有多种过敏原从树花粉中提取出来。在被子植物花粉中最重要的过敏原是核糖核酸酶，而裸子植物花粉中则大多是与果胶降解有关的酶类。这些区别可以体现在两类花粉结构的不同上。2．真菌 真菌（fungi）是一类没有根、茎、叶区分的低等植物，属真菌门。不含叶绿素，所以不能用无机物进行光合作用，而只能营寄生或腐生生活。大部分真菌有菌丝体，能进行有性或无性繁殖。真菌容易在温暖阴湿的环境中生长，所以它的分布也有地区差别，在沿海地区或内陆潮湿地区较多，但其他地区亦有分布。不同的季节，真菌分布亦不同，一般夏秋季节较多，冬日降雪后较少。但真菌容易移入室内，因而成为常年过敏原。有致敏作用的真菌主要是寄生于腐败物上的非致病菌，但有些真菌既可感染人体，又可致敏。真菌一般由孢子和菌丝组成，两者均有抗原性，但孢子的抗原性更强，也容易飘散到空气中，所以真菌过敏反应主要是由真菌孢子引起的。不同种属真菌的孢子的释放受外界条件的影响很大。比较极端的例子是一种称之为Didymella exitialis的真菌只在雨后的夜间释放孢子。具过敏原性的真菌主要来自曲霉菌、分支孢子菌、青霉菌、交链孢霉菌和担子孢霉菌类等。其中曲霉菌和交链孢霉菌在哮喘的发病中占重要地位。大量的真菌被用于制造工业用的酶类，其中一些酶类可能成为潜在的过敏原。职业性真菌过敏原通常是水解酶。而室内真菌的过敏原成分往往是一些与糖酵解有关的酶类。3．尘螨 尘螨属节肢动物门,蜘蛛纲,真螨目,蜱螨科,尘螨属。只有少数几种尘螨与过敏反应有关，主要有屋尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）、粉尘螨（Dermatophagoides farinae）、宇尘螨（Euroglyphus maynei）等。螨分为躯体和腭体两部分。成虫躯体呈椭圆形，约长350μm，有足四对。雌虫寿命约100-150天，雄虫仅存活60-80天。水占螨体重的81%，当相对湿度降至50%时，粉尘螨于11天内全部死亡，屋尘螨耐受干燥的能力更差。人的皮屑和粮尘是螨的理想食料，所以在褥尘和粮尘中螨大量存在。螨的躯体、蜕皮、甚至排泄物均具抗原性。临床研究证明螨是引起变应性鼻炎和支气管哮喘的重要过敏原。4．动物性过敏原 动物来源的过敏原在居家和工作环境中均较常见。在家庭环境中，猫和狗是常见的过敏原来源，而在一些特定的工作环境中鼠、豚鼠、马、兔亦可成为重要的过敏原来源。以上动物的毛发、上皮、皮屑、尿液、唾液均可有很强的致敏性。对猫和狗过敏的病人常出现对不同动物过敏原的交叉过敏现象。现在已经意识到血清中的白蛋白可作为相关的交叉反应抗原。（二） 口服过敏原1．食物 理论上讲，任何食物都有引起过敏反应的可能。常见的易发生过敏反应的食物有花生、坚果、海鲜、蘑菇、牛奶、水果等。食物过敏反应的发病比较复杂，从Ⅰ型到Ⅳ型过敏反应均有参与其中。食物过敏反应引起的症状亦是多种多样，包括消化道症状如腹痛、腹泻，皮肤症状如荨麻疹、血管性水肿、湿疹，呼吸道症状如哮喘、流涕等。食物中最为重要的过敏原包括小清蛋白、原肌球蛋白、肌动蛋白、乳蛋白等。一些花粉过敏的病人也可以同时对水果和蔬菜发生过敏反应。特别是桦树和禾草花粉。此外，常见的与食物有交叉反应的花粉还包括山毛榉花粉的1型和2型过敏原，其成分分别为核糖核酸酶和肌动蛋白。2．药物 大多数的与变应性疾病有关的药物的分子量较小且一般以抗原形式存在。与速发相的过敏反应有关的代表性药物有抗生素和麻醉剂，较小的剂量即可诱发出过敏反应。像过敏性休克这样的严重反应通常是与注射性用药有关。（三）注入性过敏原：通过注射途径接触过敏原的情况也很常见。大多是通过昆虫蜇咬引起的，也可由于注射性药物引起。主要的能引起过敏反应的昆虫有蜜蜂、马蜂、蚂蚁、蚊子，其中蜜蜂的蜂毒是该类过敏原中最重要的一种，但引起过敏性休克的情况并不多见。以上昆虫的毒液中成分类似，主要包含血管活性胺、肽类以及数种炎性酶类如磷脂酶、透明质酸酶、酸型磷酸酯酶等。表2 常见的过敏原来源过敏原种类举例播散时间气传过敏原花粉禾草类杂草类树类黑麦草、野燕麦、梯牧草、百慕大草、鸭茅草艾蒿、豚草、车前草、大荨麻、藜、葎草桦树、桤木、柏树、榛树、山毛榉、栎树、悬铃木属春/早夏夏/秋季冬/春季霉菌曲霉菌、交链孢霉菌、分支孢子菌、常年谷物面粉小麦、燕麦、黑麦常年植物制品橡胶、木瓜蛋白酶、菠萝蛋白酶、漆常年动物毛发和尿液猫、狗、马、鼠、豚鼠、兔、奶牛常年鸟羽毛鸽、鸡、鸭、鹦鹉、常年尘螨屋尘螨、粉尘螨、常年口服过敏原食物海鲜、坚果、面粉、蛋类、水果、豆类、芝麻、蘑菇、土豆、咖啡、巧克力、酒精饮料无季节性药物青霉素类、磺胺类等抗生素，柳氮磺胺吡啶，卡马西平等 无季节性注入性过敏原昆虫蜜蜂、黄蜂和一些膜翅类昆虫如蚊子夏季药物血液制品、血清、疫苗、造影剂、药物（包括抗哮喘药和抗生素）无季节性表3 与食物过敏原有交叉反应的花粉花粉食物桦树苹果、樱桃、萝卜、梨、桃、李子、茴香、土豆、花生、蜂蜜、芹菜、胡桃、菠菜、小麦、荞麦艾蒿樱桃、胡萝卜、西瓜、甘菊、苹果、榛子禾草瓜类、西红柿、桔子、樱桃墙草属樱桃、瓜类豚草瓜类、甘菊、蜂蜜、橡胶、瓜子松松果榛树榛仁 王成硕

遗传和环境是变应性鼻炎发病的两大因素。近20年来，变应性鼻炎的发病率在全球范围内呈上升趋势。这种趋势是难以单纯用遗传基因的改变来解释，而应考虑到环境因素的改变对变应性鼻炎的发病也起着重要作用。这些环境因素的改变主要包括日益严重的空气污染，饮食习惯和营养结构的改变，细菌和/或病毒感染的减少等。本文从空气污染、饮食与营养、感染等三方面因素对变应性鼻炎的影响作一总结。 [空气污染]空气污染造成的健康问题由来已久。早在1873年，Charles Harrison Blackley在证实禾草花粉才是“枯草热”的真正致病原因的同时，他也发现该病在城市居民中的发病要比乡村居民更普遍一些。19世纪的伦敦，由于普遍使用开放式的燃煤锅炉，导致空气污染严重，1873年12月的一场家畜展览会上，就曾经发生过一场大雾后大批家畜死亡的事件。具有讽刺意味的是，法国著名印象派画家Claude Monet在1901年旅居伦敦时，见其住所附近的滑铁卢桥被浓厚的烟雾笼罩，若隐若现。有感而发，遂创作名画《滑铁卢桥》。 空气污染物主要分为气体和颗粒物（particles matter，PM）两大类。空气污染物的产生又主要通过两个途径：一是通过内燃机排气管或烟囱直接排放的初级污染物——包括氮氧化物（NOx）和二氧化硫（SO2）等气体，以及煤烟等颗粒物；二是大气中的初级污染物在日光、潮湿的作用下发生化学作用，产生次级污染物——包括臭氧（O3）和次级颗粒物如硫酸盐等。最初的空气污染物几乎均来自于煤燃料的燃烧。随着社会的发展，如今交通车辆的排放物成为空气污染的主要的来源，其中包括挥发性有机化合物（volatile organic compounds,VOCs）、吸入性颗粒物（inhaled particles matter）和多种刺激性气体(NO2、SO2、O3) 。越来越多的证据表明空气污染与呼吸道变应性疾病的发病有密切关系。空气污染对一些特殊人群有着更高的易感性如老人或儿童，伴有哮喘或慢型阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者。此外，特殊的遗传特征也会增加接触空气污染物后的患病风险。空气污染物通常与急性呼吸道病变恶化的关系最为密切。如上呼吸道感染和COPD的恶化。长期暴露于污染物的慢性刺激下则影响鼻黏膜和肺的正常生长发育并导致变应性鼻炎和哮喘的发生。环境中的污染物可以使机体对初次接触的变应原产生Th2方向的反应，并在随后的再次接触变应原后产生IgE介导的变态反应。 目前普遍认为空气污染的数量和类型影响着变应性疾病的发生。这可以从德国两个城市的流行病学研究中得到佐证：Von Mutius等人研究了慕尼黑市7653名儿童和莱比锡市的2623名儿童后发现，莱比锡市儿童的变应性鼻炎、哮喘、对变应原的阳性皮肤试验的发生率分别为2.7%、3.9%和18.2%，明显低于慕尼黑市儿童的发生率（8.6%、5.9%、36.7%）。而两个城市的空气污染情况有所不同，莱比锡市主要以燃煤产生SO2为主要空气污染物，而慕尼黑市主要以汽车排放的污染物为主。大多数的观点认为，空气污染物可直接造成呼吸道黏膜的炎症，包括炎性细胞因子释放和炎性细胞聚集。而炎症的结果造成了机体对变应原的反应增强。如NOX是重要的室内外空气污染物，还是产生臭氧的前体物质（Precursors）。空气中NO2水平的增加可导致一系列呼吸道症状（咳嗽、喘息、黏痰多、气管炎症状）。Van Strien 等人报告：对英格兰境内有家族哮喘史的出生一年内婴儿进行抽样检测其室内NO2浓度，并记录该婴儿的呼吸道症状，发现暴露于高浓度NO2（>17.4 ppb）环境内的婴儿患哮喘的风险大大高于低浓度暴露者(＜5.1ppb)。而white等人亦证明患哮喘的学龄儿童在接触0.11ppm的臭氧1小时后，肺功能明显下降。 随着环境保护措施的不断加强，全球工业污染得到不同程度的遏制，主要的空气污染物也同时发生了变化。近年来柴油机废气颗粒（diesel exhaust particle，DEP）引起的污染日益引起人们的重视。DEP的中心由一个碳核组成，其表面吸附着多种化学物质和金属。大部分DEP为细颗粒（直径0.1~2.5μm）和超细颗粒（直径<0.1μm）。但多个DEP可联接在一起形成不同尺寸和形状的聚合物，并因其携带更多的化学物质而具有更广泛的生物效应。体外及体内实验表明,DEP 可能通过以下几方面作用诱发或加重鼻部变应性炎症 : ①DEP 具有佐剂(adjuvant) 样作用,可增强变应原免疫应答,促进IgE 抗体的产生; ②增强鼻黏膜上皮细胞和内皮细胞组胺H1 受体mRNA 的表达,促进白介素(interleukin , IL)-8 和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子( granulocyte-macrophage colony stimulating factor , GM-CSF) 等炎前细胞因子(proinflammatory cytokines) 的产生; ③增强IL-4、IL-5 和IL-13 等辅助性T 细胞( T-helper cells , Th) 2 型细胞因子的基因转录,而使Th1 型细胞因子干扰素(interferon , IFN-γ)mRNA 的表达下降,导致免疫反应向Th2 型转变; ④增强嗜酸粒细胞与鼻黏膜上皮细胞的黏附,导致脱颗粒而释放嗜酸粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP ) ; ⑤ 增强气道高反应性( airway hyperresponsiveness , AHR) ,并通过刺激感觉神经使鼻黏膜处于超敏状态。此外，DEP对多种细胞均有直接的免疫学效应 （表1）。表1：DBP的对各种组织细胞的直接效应细胞类型DBP的效应鼻、支气管上皮细胞和内皮细胞增加细胞因子表达（IL-8，eotaxin,RANTES,GM-CSF,IL-6）增加组胺型受体的表达上调ICAM-1的表达嗜酸性粒细胞增强对鼻上皮细胞的黏附诱导嗜酸性粒细胞脱颗粒肥大细胞增加IgE介导的组胺释放增加细胞因子产生（IL-4，IL-6）嗜碱性粒细胞在缺乏IgE的情况下诱导组胺释放增强细胞因子产生（IL-4）外周血单核细胞诱导细胞因子产生（IL-8，RANTES，和TNFα产生）B细胞IL-4和抗CD40刺激后增加IgE产生单核-巨噬细胞调节细胞因子产生，抑制前列腺素E2 释放 关于空气污染物的生物学效应，大多数的研究认为空气污染物作用于气道中的巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，可产生活性氧分子（reactive oxygen species, ROS）如超氧化物、过氧化氢、羟基等，这些ROS与蛋白、脂类以及DNA相作用，发生氧化应激反应（oxidative stress）,导致细胞损伤。目前已经认识到炎症就其本质而言是一个氧化过程。有研究表明变应原激发支气管试验中可发现超氧化物产生，反之在动物实验中氧自由基的数量多寡亦与抗原诱导的气道高反应性高低相关。呼出空气中的过氧化氢、一氧化氮、一氧化碳等可作为反映气道炎症程度的标记物。因此，空气污染物往往具有双重损伤效应：直接通过诱导ROS的产生导致氧化应激，间接通过增强炎症反应，从而产生更多地ROS和更强烈的炎症。呼吸道长期接触空气污染物往往伴随着气道黏膜抗氧化成分的丢失。一些具有抗氧化作用的药物如维生素C和维生素E能针对臭氧导致肺部反应提供一定保护性作用。 [饮食与营养]自上世纪90年代起，有学者认为除了空气污染以外，变应性疾病的增加还与其西方社会饮食结构的变化有关。因为近年来在欧洲的一些国家空气污染已经明显得到控制，甚至是在空气质量良好的前提下，变应性疾病的发病率仍在增加。这种饮食结构的变化主要包括三大方面。 1.饮食中具抗氧化活性的食物摄入减少 维生素C的摄入。水溶性的维生素C可通过清除氧自由基和抑制巨噬细胞分泌超氧负离子的方式增强细胞内和细胞外抗氧化能力。一般地说，大多数研究显示饮食中足够的维生素C摄入有助于通气功能的提高，但很少的研究提及维生素C与变应性鼻炎的关系。Rubin等人发现在4-16岁儿童中，血清维生素C 含量高的儿童其患哮喘的风险可降低19%。而另一项研究显示成人血清中维生素C的含量与喘息症状的发生呈负相关。 维生素E的摄入。脂溶性的维生素E是对抗氧化剂导致细胞膜损伤的主要屏障。与维生素C不同，除了抗氧化作用外，维生素E还具有免疫调节作用。有人认为维生素E的摄入量与成人血清IgE水平和发生变应性疾病的风险呈负相关。 水果的摄入。水果中含有大量的重要的抗氧化剂成分。无论成人与儿童，饮食中摄入水果的量的多少与哮喘发作、通气功能、呼吸道症状均有密切关系。一项关于健康与生活方式的研究显示成人的FEV1值与冬季消耗的新鲜水果量呈正相关。又如每日充足的苹果摄入可使发生哮喘的风险降低30%。 以上的流行病学研究显示饮食中抗氧化剂的摄入与变应性疾病的发病呈负相关，同时也有很多饮食干预研究被开展。如通过补充饮食中维生素C以达到控制或预防变应性疾病的目的。但大多数的研究结果是令人失望的——这些结果不是表现出的效果过于微弱就是缺乏临床意义。 2.多价不饱和脂肪酸（Polyunsaturated fatty acid, PUFA）摄入的不平衡. Black和Sharpe撰文指出当前饮食中脂肪酸摄入的变化与变应性疾病的发病增加呈平行关系。在工业化国家，作为减少心血管疾病的一个公共卫生措施，饮食中饱和脂肪酸（黄油和猪油）的摄入减少，而同时n-6 多价不饱和脂肪酸（多含在人造黄油和菜油中）的摄入增加。Black和Sharpe还指出一些的鱼类（如新鲜的鲔鱼、鲱鱼、鳟鱼、鲑鱼等）或是派生出的鱼油制品中富含n-3多价不饱和脂肪酸（PUFAs），二十碳五烯酸（Eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA），这些食物的摄入减少也和变应性疾病的发生有关。这一假说的诱人之处是提出人造黄油和植物油中的n-6PUFA摄入增多和鱼类中n-3PUFAs摄入减少会促进机体变态反应敏感程度的提高。最常见的食物多价不饱和脂肪酸是亚油酸（n-6）和亚麻酸（n-3），亚油酸可通过环氧合酶和脂氧化酶代谢为花生四烯酸，最终生成前列腺素E2（Prostaglandin E2, PGE2）、血栓素、白三烯等炎性介质，促进变应性炎症的发生。相反地，增加饮食中n-3亚麻酸的摄入则有助于减少花生四烯酸和PGE2的产生。因为亚麻酸能竞争性地抑制亚油酸代谢通过单一的酶级联反应。而其代谢产物EPA-DHA减少环氧化酶-2的基因表达并抑制其活性。 人造黄油中n-6亚油酸是黄油的20倍，而人造黄油的摄入与变应性疾病的发病密切相关。Dunder报道病例对照研究显示，1980年调查3~18岁儿童的饮食结构和变应性疾病发病的关系，并且在1986年和1989年复查。患变应性疾病的儿童比非特应性个体消耗更多的人造黄油和更少的黄油。纵向研究中发现，特应性个体比那些未患病的儿童摄入更少的黄油和鱼肉。此外，在1986年和1989年的调查发现，特应性皮炎的儿童血清中EPA和DHA的水平降低。饮食中摄入的脂肪总量与气道高反应性呈正相关。 越来越多的人想通过补充饮食中PUFA的方法来防止变应性疾病的发展。尽管大多数研究都得出令人失望的结果。但少数研究还是显示了饮食疗法的保护性效应。出生后使用鱼油补充和饮食中减少n-6PUFA的摄入使18个月龄的特应性体质婴儿明显减轻喘息症状。对一组40例的特应性体质的孕妇进行n-3PUFA鱼油补充疗法，并未发现明显的脐带血单核细胞增殖和细胞因子产生减少。然而，当用猫变应原刺激后发现该组人群中IL-10的产生明显减少。目前，并没有大量的研究和充足的证据来支持或反驳饮食中补充PUFA在防止变应性疾病的作用。 3.母乳喂养 目前母乳喂养已经被公认为最理想的婴儿营养来源。母乳不仅营养丰富，而且促进母婴之间感情的建立。但母乳喂养与变应性疾病之间的关系仍然意见不一。这主要是由于母乳与婴儿肠道微环境以及免疫系统相互作用的复杂性决定的。尽管这样，美国儿科学会和欧洲小儿变态反应与临床免疫学，小儿胃肠病学，肝脏病学和营养学会均推荐将母乳喂养作为防止婴儿期过敏反应的一个重要部分。有证据表明婴儿出生后给予至少4个月母乳喂养则可明显减少婴儿期特应性皮炎和喘息的发生。 由此可见饮食变化与变应性疾病的关系：1减少富含抗氧化剂（水果，蔬菜）成分食物的摄入，增加n-6 PUFA食物（人造黄油，植物油），减少n-3 PUFA (鱼类)食物的摄入与哮喘和特应性皮炎的发病率增加有关。2维生素C、E，胡萝卜素类，硒，水果的摄入与哮喘等变应性疾病的发病呈负相关。3食物中抗氧化成分的缺乏可能影响变应性疾病的发病。其机制包括免疫调节机制和抗氧化机制的减弱。4饮食中抗氧化剂和脂类的摄入可能对妊娠期妇女和婴儿早期防止变态反应的发生是重要的。5母乳喂养可能对减少婴儿期间变应性疾病的发生有帮助。 [感染——卫生假说]在过去的十余年间，变应性疾病发病率上升的同时，感染性疾病的发病率显著降低。这归功于医疗保健体系的完善和卫生状况的好转，特别是在发达国家。Strachan注意到变态反应和哮喘的发病风险与家庭成员数量呈负相关。似乎是因为家庭卫生条件改善减少了兄弟姐妹间交叉感染的机会，导致了变应性疾病的升高。于是在1989年提出了“卫生假说”。解释卫生假说需要对免疫系统的发展有一个认识。胎儿在生命早期免疫系统尚不成熟时，即呈Th2型为主的反应特征。从而增加了接触变应原后发展为变态反应的风险。根据卫生假说，病毒或细菌的感染产生IFN-γ和IL-12等Th1型细胞因子，从而下调Th2型免疫反应。说明生命早期反复地接受微生物的刺激，可以刺激不成熟的免疫系统向Th1表型发展，从而减少发展为变应性疾病的风险。但微生物感染也可能导致变应性疾病的加剧。已知如呼吸道合胞病毒、风疹病毒、百日咳菌引起的下气道感染反而会增加幼儿时期发生哮喘的风险。一个更大样本的研究也显示风疹病毒感染并没有提供对变应性疾病的保护作用，而是与变应性疾病的发病密切相关。因此我们需要更多的纵向流行病学研究以明确儿童时期微生物感染对免疫系统的发展和变应性疾病病理过程的影响。 “卫生假说”是针对生活方式日渐“西方化”背景下，变应性疾病发病率逐年升高这一现象提出的，迄今为止的最有说服力的一个解释。面对这一现象，有研究认为是由于天然免疫细胞表面的 Toll样受体（Toll like receptors, TLRs）被长期慢性刺激的结果。由于全球工业化进程的加快，生活方式的改变使人们在婴儿期接触微生物的机会减少，进而树突状细胞和NK细胞表面的TLRs的刺激减少，造成一系列细胞因子的产生减少，如：IL-12，IFN-α，IFN-γ。这些细胞因子不仅促进TH1细胞的发展，而且抑制Th2细胞的作用。而这些细胞因子的减少可造成Th1向Th2免疫反应的偏斜，导致变应性疾病发病率升高。 近年来，调节性T细胞（T regulatory cell, Treg）的发现赋予“卫生假说”更丰富的涵义：Treg细胞是上世纪末发现的一类有着免疫抑制功能的特殊T细胞亚群，该类细胞在介导外周免疫耐受方面起到重要作用。Treg细胞可选择性地表达TLR-4、TLR-5、TLR-7和TLR-8，用大剂量LPS刺激该类细胞可诱导其增殖并增加其抑制活性。因此，长期、慢性的微生物刺激可能通过诱导Treg细胞的免疫抑制活性，进而使机体对变应原的反应性降低，而生活方式的“西方化”后，外界病原体刺激的减少引起Treg细胞的功能低下可能是变应性疾病发生的一个原因。